自1993年北京协和医院开展了国内首例PRK准分子角膜屈光手术到2011年天津市眼科医院开展了国内第一例全飞秒SMILE手术，角膜屈光手术在我国发展迅猛，历经了从无到有、从小到大、从欠规范到规范化的成长过程。目前，近视眼矫正手术有两大类，其中一类是“加法”手术即眼内屈光手术（ICL）,有晶状体眼后房型人工晶状体植入术；一类是“减法”手术即眼外屈光手术。面对众多手术类型，如何为患者选择更适合的术式，一直是屈光手术医师讨论的话题。新近发表于中华眼科杂志的文章《不宜盲目扩大眼内屈光手术的适应证范围》，仔细分析了激光角膜屈光手术与眼内屈光手术的利弊得失，进一步强调了在临床当中严格遵循适应证的重要意义。
“加法”手术与“减法”手术有何差异？
角膜屈光手术通过切削角膜组织、改变角膜曲率，达到矫正近视眼的目的。
激光角膜屈光手术安全、有效、可预测性强，是目前眼科临床矫正近视眼的主流手术，激光角膜表层屈光手术、飞秒激光辅助准分子激光原位角膜磨镶术（FS‐LASIK）和新一代的飞秒激光小切口角膜基质透镜取出（SMILE）手术3种方式各有优点和最佳适应证，三足鼎力，稳定发展。
有晶状体眼后房型人工晶状体植入术（ICL），通过眼内植入屈光性人工晶状体，从而改变术眼的屈光状态。
眼内屈光手术矫正范围更高、效果稳定、无需去除角膜组织，在临床得到逐步推广。
两类近视眼矫正手术通过适应证的合理选择，拓展了临床手术矫正近视眼的范围。但是，前提是必须严格掌握适应证，个性化选择更安全、更有效的手术方法，避免并发症，才能有效提高手术效果。目前屈光手术的适应证标准总的趋势是低、中度近视眼可选择激光角膜表层屈光手术，中、高度近视眼选择激光角膜板层屈光手术，而高度、超高度近视眼选择眼内屈光手术。
专家建议：不宜盲目扩大眼内屈光手术的适应证范围
李莹教授在文章当中表示，近年有晶状体眼后房型人工晶状体植入术在我国的应用更趋于低、中度近视眼化，甚至极低度近视眼、角膜形态结构正常者也被推荐首选该手术，这成为越来越多眼科医师和患者关注的焦点。针对这种情况，她指出，临床应在近视度数选择、职业需求、眼部结构个体差异及并发症方面，对眼内屈光手术持更加谨慎的态度。
中、低度近视眼不应推荐行眼内屈光手术
该手术为内眼手术，人工晶状体在眼内对周围组织的影响远大于外眼手术，因此对于中、低度近视眼（除角膜不能满足激光角膜屈光手术者）应慎重选择，理由有四：
理由一 内眼手术操作相对复杂，术中和术后早期角膜、虹膜、瞳孔、睫状沟、小梁组织及晶状体均可能受到影响，甚至损伤。
理由二 由于植入后房型人工晶状体，房水循环体系受到影响并发生改变；同时黏弹剂残留、虹膜?后房型人工晶状体?晶状体隔阻滞，可能导致术后发生急性或恶性青光眼、虹膜炎。
理由三 人工晶状体度数测量误差、屈光度数和散光轴位变化以及人工晶状体大小不适宜、术中人工晶状体位置不准确等，均可能需要取出或调位人工晶状体，多次眼内手术操作，可进一步损伤眼内部结构。
理由四 内眼手术存在眼内感染的风险，眼内炎可以是急性（术后5 d内发生），也可以是亚急性（术后6周内发生），或是迟发性或慢性。尽管眼内炎的发生率极低（1/8 000），但是致盲率极高。
部分职业暂不接受行眼内屈光手术者
军人、飞行员、航空安全员等职业目前尚不接受有晶状体眼后房型人工晶状体植入术后者。这些职业要求仅可采用激光角膜屈光手术矫正近视眼，且术后时间须满6个月，双眼裸眼远视力≥1.0，屈光度数稳定。
眼内屈光手术并发症及应对措施更严格
并发症之拱高过高或过低：拱高为评价手术安全性的重要指标。拱高过高可使人工晶状体前顶虹膜，导致前房变浅、房角狭窄或关闭、虹膜脱色素甚至色素播散性青光眼、角膜内皮损伤。拱高过低可使人工晶状体与晶状体接触摩擦，导致晶状体混浊、散光型人工晶状体位置不稳而发生轴位旋转，从而影响术眼视力。因此，施行有晶状体眼后房型人工晶状体植入术时，为了避免术后拱高过高或过低，对测量值的准确性要求非常严格。
并发症之并发性白内障和高眼压：并发性白内障发生的主要原因是由于人工晶状体植入术后房水动力循环发生改变，晶状体前表面房水循环减少，引起晶状体代谢紊乱，导致前囊膜下混浊。该手术后早期眼压升高与黏弹剂残留和瞳孔阻滞有关，多为一过性，随着黏弹剂逐渐吸收，眼压会逐渐下降。另外，由于术后中晚期眼压升高的原因通常为使用糖皮质激素，因此应考虑及时停药，大部分患者眼压可恢复正常。
并发症之眼内炎和眼前节毒性综合征（toxicanterior segment syndrome，TASS）：虽为少见，但是一旦发生可严重影响患者的视功能。内眼手术后发生TASS常在12~24 h，是外来致病菌与眼内无菌性炎症细胞之间的急性炎性反应。术后眼内残留黏弹剂、注吸套管不清洁消毒等原因，均可导致术后发生TASS。因此，行有晶状体眼后房型人工晶状体植入术时应强调规范化操作，手术器械及眼内冲洗液应规范化无菌使用，以避免术后发生眼内炎及TASS。
对于眼内屈光手术适应证的严格掌握，屈光领域不少专家均多次强调此问题。首都医科大学附属北京同仁医院的张丰菊教授曾发表文章深刻探讨过这个问题。张丰菊教授指出，对于中低度近视眼患者，应结合我国国情，兼顾性价比，为其提供安全、有效、可预测性好，远期效果稳定及满意度高的治疗方案。
从术后效果和安全性来看，伴随着角膜屈光手术激光设备的不断改进和发展，多种个性化的切削模式不断地提升术后视觉质量、减少眩光、提高对比敏感度。而SMILE也使角膜瓣的并发症日益减少，个性化方案的设计和实施使得术后角膜生物力学的安全性，远期稳定性得到了进一步的完善。
从现实国情来看，有晶状体眼人工晶状体植入术相对于飞秒激光角膜屈光手术的价格更加高昂，对于中低度近视眼散光人群中，在上述多种术式的术后效果相似的情况下，应合理选择手术适应证，加强各种手术操作的规范化，个性化设计治疗方案，共同提高激光角膜屈光手术和眼内有晶状体眼人工晶状体植入屈光手术的安全性。以期不断提升及完善近视眼患者术后的视觉质量和满意度，为广大的近视眼患者保驾护航。
激光角膜屈光手术并发症逐步获得有效控制
近日The Lancet 刊文显示，激光角膜屈光手术是目前安全性和有效性均较高的屈光不正矫正手术之一。作为手术，并发症不可避免。近几十年来，激光角膜屈光手术并发症的种类及其发生率均发生了较大变化，无论是术后效果，还是患者的主观感受、远期安全性方面，均获得前所未有的提高。
并发症之haze：早期激光角膜表层屈光手术的并发症中，haze最为常见。历经PRK、TransPRK、LASIK，haze的发生率逐渐下降，SMILE 手术后几乎消失。
并发症之术后疼痛：随着去上皮技术的改良，LASEK、TransPRK术后的疼痛指数较PRK有所下降，而LASIK与SMILE手术后则无明显疼痛感。在手术过程中，SMILE手术的舒适度也大大提升。
远期并发症角膜后扩张：激光角膜表层屈光手术和SMILE手术发生率更低，对角膜生物力学的影响相对较少。
术后角膜感染：主要与眼部卫生、使用抗生素不妥当或器械消毒不严格等有关，而与手术方式的关联越来越少。
LASIK VS SMILE：LASIK术后的主要并发症包括与角膜瓣制作相关的不规则瓣、不全瓣、纽扣瓣、游离瓣等，SMILE手术后则较少发生该类并发症；LASIK 术后的弥漫性板层角膜炎，SMILE手术后虽有所发生，但发生率和对视力的影响程度明显降低。
近视眼矫正手术更应重视个性化原则、严格掌握各类术式的适应证
近视眼矫正方法由外眼到眼内，方法越来越复杂，对经济和医疗条件的要求渐高，但改善视觉的效果也越来越好。鉴于患者具体情况不同，选择近视眼矫正方法应本着个性化原则。
从屈光度数层面而言：
低度近视眼（近视度数低于3.00 D）可选激光角膜表层屈光手术；但患者舒适度可能会较差。
中、高度近视眼（近视度数3.00~10.00 D）首选激光角膜板层屈光手术，如SMILE手术或FS‐LASIK；
超高度近视眼（近视度数10.00 D以上）或角膜较薄、角膜曲率过大或过小、角膜形态不规则等不适合角膜切削者，首选有晶状体眼后房型人工晶状体植入术。
临床医师应谨慎依据患者情况（屈光度数、职业、眼部条件等）、手术特点以及医院条件和个人技术能力，严格掌握适应证，进行个性化选择，为患者选用不仅暂时，而且远期也安全、有效而规范的矫正方法，才能有效避免不必要的并发症，真正提高近视眼患者的视觉质量和生活质量。
参考文献：
1.李莹, 朴俊杰. 不宜盲目扩大眼内屈光手术的适应证范围[J]. 中华眼科杂志, 2020, 56(02):89-92.
2.张丰菊, 李玉. 慎重开展有晶状体眼人工晶状体植入术治疗中低度近视眼[J]. 中华眼科杂志, 2018, 54(10): 726‐728.DOI: 10. 3760/cma. j. issn. 0412‐4081. 2018. 10. 002.
3.王雁, 史伟云, 李莹. 我国角膜屈光手术的快速发展和变迁 [J] .中华眼科杂志,2020,56( 02 ): 81-85.
4.Kim T, Barrio JA, Wilkins MR, et al. Refractive surgery[J].The Lancet, 2019, 393(10185): 2085‐2098. DOI: 10. 1016/S0140‐6736(18)33209‐4.
