角膜内皮移植手术，我们有了新的选择——洪晶教授分享角膜内皮移植手术的新进展

2018-05-06 国际眼科时讯

编者按：各种原因引起的角膜内皮细胞失代偿，最终会导致失明（伴或不伴有各种眼部不适），严重影响了患者的生活质量，角膜移植往往是其唯一的选择，但术后排斥反应一直是影响手术效果的重要因素，眼科医生也一直在不断探寻损伤更小、排斥反应率更低的手术方法。有研究发现，仅采用内皮层进行角膜移植能显著降低移植排斥反应的风险。近年来，随着显微手术技术的提高，角膜移植的手术方法不断改进，各种角膜内皮移植新技术的出现为广大患者带来了新的曙光。来自北京大学第三医院的洪晶教授，在带我们回顾了解角膜内皮移植手术发展的同时，还将其在临床病例中的应用情况与我们进行了分享。

角膜内皮移植概述

洪晶教授首先简要介绍了角膜内皮移植的相关基础内容。角膜内皮移植是选择性去除病变的后弹力膜和内皮层，置换成健康的内皮细胞。自角膜内皮移植手术出现至今，有着如下的变化趋势：切口越来越小、植片越来越薄、术后视力越来越好、并发症越来越低。后弹力层角膜内皮移植术（DMEK）是近年来角膜内皮移植手术的最高追求。

角膜内皮移植手术的演变

洪晶教授介绍道，从角膜内皮移植手术出现至今，先后进行了多次演变，包括DLEK（后板层角膜内皮移植术，2000年）、DSEK（后弹力层剥除角膜内皮移植术，2004年）、DSAEK（后弹力层剥除的自动化角膜内皮移植术，2006年）、DMEK（后弹力层角膜内皮移植术，2010年）、Ultra-DSEK（2012年）、PDEK（带Dua膜的后弹力膜移植术）、PDMEK（带Dua膜和周边后基质的角膜后弹力层内皮移植术）。其中，DSAEK为目前主流术式，使用自动角膜刀取材；而DMEK最符合解剖特点，术后视力恢复最好，为屈光性角膜移植术；Ultra-DSEK兼有DSAEK和DMEK特点，最适合中国。

国内外角膜内皮移植手术发展史

中国角膜内皮移植手术的注意事项

洪晶教授就我国角膜内皮移植手术选择的注意事项进行了说明。中国人眼为亚裔眼，其解剖特点是角膜小、周边前房浅，在手术适应证上有其独特性，无论在手术方法还是术后管理上均不同于国外。因此，最好的不一定是最适合的，不能盲从。选择适合中国的手术方式是最重要的。

中国角膜内皮移植手术患者的特点

接下来，洪晶教授借助不同病例归纳总结了我国需行角膜内皮移植手术患者的几大临床特点：

1. 眼前节拥挤：浅前房、周边虹膜膨隆及窄房角、晶体厚。

Case1 Fuchs内皮营养不良、闭角型青光眼、白内障

2. 严重的角膜水肿、混浊

Case2 术前平均中央角膜厚度 808.48 ±147.838 μm

3. 多复杂联合手术

单纯角膜内皮移植手术约占35.71%，联合手术约占64.29%。

Case3 浅前房、角膜重度水肿、虹膜前粘连、瞳孔区纤维渗出膜、IOL偏位、独眼

4. 眼球结构紊乱

Case4 继发于爆炸伤的眼球破裂，伴有视网膜脱离及球内异物、角膜混浊，PPV术后予以冰冻角膜移植。

角膜内皮移植手术不同术式的特点

随后，洪晶教授对目前的几种角膜内皮移植手术的优缺点进行了比较：

1. DSAEK（自动角膜刀取材内皮移植术）

优点：容易操作、安全性好、植片较厚（150~300 μm）

缺点：植片后远视偏移、亚洲人周边房角窄易阻塞房角导致青光眼

2. Ultra DSEK（超薄角膜内皮移植术）植片厚度<100 μm

优点：兼有DSAEK和DMEK的优点，手术操作比DMEK容易

缺点：取材困难、很难稳定一致

获得超薄供体内皮植片方法：飞秒激光、微型角膜刀、手工取材

3. DMEK（角膜后弹力膜抑制）

优点：生理解剖移植，视力恢复快

缺点：操作困难、取植片失败风险大、内皮损伤重

4. 改良的DMEK

保留Dua膜，增加了植片的厚度，无论在取材还是在植入过程中难度均小于DMEK

DMEK？DSAEK？Ultra-DSEK？

在前面内容的基础上，洪晶教授进行了启发性的提问：哪种手术方式才是中国人角膜内皮移植的最好选择呢？她解释说，在亚洲人眼进行厚角膜内皮移植容易发生周边虹膜前粘连。在中国，由于情况复杂，DMEK对大多数角膜内皮移植并不适合。对中国患者来说，Ultra-DSEK是目前最适合的。

Ultra-DSEK为过渡，DMEK为目标

洪晶教授最后总结道：DMEK能为患者带来令人惊喜的术后视力，是理想化的手术，但植片的制备和并发症的处理需要需要技术的不断成熟和完善，需要有DSEK手术的基础。DSEK是目前的主流术式，但植片的厚度影响术后的视力、会导致眼压升高。由于在中国，DMEK尚处于初级阶段，因此Ultra-thin植片适合目前中国的现状，DMEK手术要循序渐进地开展。